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8.3 Materialien für Elterngespräche

8.3.1 Persönlicher Fragebogen zur Epilepsie

Persönlicher Fragebogen zur Epilepsie
(© erarbeitet von der Arbeitsgruppe Epilepsie Dillingen, Juni 2002)




Name: ........................................................ Geburtsdatum: ..........................................

Erziehungsberechtigte: ...................................................................................................................

Adresse: .........................................................................................................................................

Telefon: ....................................... Fax: .......................................

E-Mail: .......................................
Tagsüber erreichbar: ......................................................................................................................

Jahrgangsstufe/Klasse: ......................... Klassenlehrer/in: ...................................................

Es muss zur Zeit mit Anfällen gerechnet werden. ja / nein
Er/sie ist anfallsfrei seit ......................................

Anfallsart (Diagnose): .....................................................................................................................

Trägt er/sie einen Notausweis? ja / nein

Lehrkräfte und Schulleitung können zusätzliche Informationen einholen bei (z.B. Hausarzt, Neurologe):
................................................................... Tel./Fax: .................................

(die Erziehungsberechtigten ermächtigen den behandelnden Arzt zu Auskünften bezüglich der Anfallserkrankung gegenüber Schulleitung und Lehrkräften)



Fragen zum Anfallsgeschehen

Name des/der Betroffenen: ........................................................................................................
1. Wie häufig treten Anfälle auf? (Monat, Woche, Tag)?
..................................................................................................................................................
2. Treten Anfälle im Tages-/Nachtverlauf regelmäßg auf? Wann?
..................................................................................................................................................
3. Genaue und ausführliche Beschreibung des Anfallsverlaufs:
(Tageszeit des Auftretens; Situation, aus der der Anfall auftritt; Anfallsbeginn: Kopf, Rumpf, Arme, Beine, Bewusstsein etc.) - Zur genauen Beschreibung auftretender Anfälle bitte den Bogen "Hilfe zur Anfallsbeobachtung" nach Informationszentrum Epilepsie (IZE), Bielefeld, verwenden.
.................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
4. Wie lange dauert ein Anfall in der Regel? ..................................................................................................................................................
5. Wann sollte der Arzt (die Rettungsleitstelle) benachrichtigt werden?
..................................................................................................................................................

6. Verliert der Betroffene im Anfall:
- die Haltungskontrolle (Sturz?) ja / nein
- die Reaktionsfähigkeit (bewußt, aber nicht ansprechbar) ja / nein
- das Bewußtsein ja / nein

7. Verhalten nach einem Anfall:
Ist der Betroffene nach dem Anfall
- schläfrig ja / nein
- verwirrt und benommen ja / nein
- ansprechbar und reaktionsfähig ja / nein
- aggressiv ja / nein
Hat der Betroffene nach dem Anfall Schmerzen? ja / nein


8. Braucht der Betroffene nach dem Anfall besondere Betreuung?
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
9. Gibt es typische Zeichen vor einem Anfall? (Empfindungen, Blässe, Übelkeit, Unruhe ...)
.................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................
10. Kann der Betroffene Vorwarnungen nutzen, um sich zu schützen?
..................................................................................................................................................
11. Sind Schutzmaßnahmen vorzusehen? (Knieschutz, Sturzhelm ...)
..................................................................................................................................................
12. Gibt es Faktoren, die einen Anfall auslösen? (Lichtreize, Übermüdung, ...)
..................................................................................................................................................
13. Gibt es Unterbrechungsmöglichkeiten für den Anfall?
..................................................................................................................................................
14. Folgende Medikamente müssen regelmäßig eingenommen werden?
Name: .................................................... Dosierung: ....................... Tageszeit: ..............
Name: .................................................... Dosierung: ....................... Tageszeit: ..............
Name: .................................................... Dosierung: ....................... Tageszeit: ..............
15. Ist die Gabe von Notfallmedikamenten notwendig?
(Nur in Absprache mit Eltern und Facharzt! Schriftliche Verordnung bitte in Kopie in Anlage!)
Name: .................................................... Dosierung: ....................... Tageszeit: ..............
Name: .................................................... Dosierung: ....................... Tageszeit: ..............
16. Gibt es bei einem Anfall Begleitsymtome psychischer Art, von denen wir wissen sollten, um
ihren Sohn/Tochter nicht zu verkennen?
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
17. Sonstige Hinweise zum Anfallsgeschehen:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Vereinbarungen und Absprachen
Folgende Absprachen werden zwischen den Erziehungsberechtigten und KlassenlehrerIn getroffen (ggf. weitere Blätter anfügen):
Sonnenbestrahlung: ............................................................................................................
Bildschirmarbeit: ............................................................................................................
Filmvorführungen: ............................................................................................................
Schwimmen: ............................................................................................................
Sportbelastung: ............................................................................................................
Sportgerätebenutzung: ............................................................................................................
Umgang mit Werkzeugen und Maschinen: ..............................................................................
Ausflüge: ............................................................................................................
Medikamentenkontrolle: ............................................................................................................
Sonstiges (Nachteilsausgleich u.ä.): ........................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Sollen die Mitschüler über die Krankheit informiert werden (zunächst in Kleingruppen / in der ganzen Klasse / unter Beteiligung des Betroffenen usw.)?
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...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Der/die KlassenlehrerIn informiert über diese Absprachen im weiteren folgende (Lehr-) Personen:
Name: ..................................................... Datum: ..................... Handzeichen: ..................
Name: ..................................................... Datum: ..................... Handzeichen: ..................
Name: ..................................................... Datum: ..................... Handzeichen: ..................
Name: ..................................................... Datum: ..................... Handzeichen: ..................
Name: ..................................................... Datum: ..................... Handzeichen: ..................
Name: ..................................................... Datum: ..................... Handzeichen: ..................
Kopien dieses Informationsblattes erhalten:
Eltern Hausarzt Neurologe Schülerakte ..............................................
Die vorliegenden Angaben datieren vom ....................................
Sie werden gemeinsam in ......... Monaten, also in .......... / 20...... neu überdacht.
Die Initiative dazu geht aus von ....................................................................................................
Unterschriften: ....................................................... .......................................................
Erziehungsberechtigte KlassenlehrerIn
Anlagen: ...............................................................................................................................